企业问诊表





一、企业基本情况


企业名称*

所属孵化器*

注册时间*

填表人姓名*

联系电话*

企业法人姓名*

联系电话*

企业占地面积*

房屋用途及来源*

注册资本*

企业预计产值规模

经济类型*

公司性质*

主要经济指标

指标名称

1.总产值(万元)(现价)

2.主要产品产值占总产值比例

3.增加值(万元)(现价)

4.销售收入(万元)(现价)

5.利润率(利润/销售收入)

6.出口交货值(万元)(现价)

7.资产合计(万元)(流动资产与固定资产)

2016

2017年预估值

从业人员及结构

指标名称

从业人员年末人数

人员结构:技术人员占比

人员结构:管理人员占比

人员结构:工人占比

学历结构:硕士及以上占比

学历结构:本科学历占比

学历结构:大专及以下占比

从业人员年工资总额(万元)

年引进本科及以上学历人数

2016

2017年预估值

二、企业融资经历


融资经历及意向*

融资时间

融资金额

融资对象(投资人)

三、企业股东基本情况


股东名称

出资额(万元)

所占比例

出资形式

四、企业研发投入与产出情况


指标

项目名称

投入研发经费(万元)

研发经费占主营业务收入比

2016年

2017年

研发经费主要来源

自有资金(占比)

国家拨款(占比)

上市融资(占比)

其它(占比)

已申请及拥有专利数

发明专利数量

已产业化应用的专利数

实用新型专利数量

正在产业化的专利数

外观专利数量

尚未产业化的专利数

专利名录

平均推出新产品周期

企业研发中心级别

研究合作机构及关系

在研项目名称及进度

五、企业(或科研院所)主要产品状况(若为新成立企业填2016年预估值)


指标名称

主要产品1

主要产品2

主要产品3

产品名称

年销售收入(万元)

占年销售收入比例

占国内市场份额

占国际市场份额

在国内的排名及地位

在国外的排名及地位

主要销售地区(国内)

主要销售地区(国外)

企业是否拥有产品的核心技术

产品的关键部件来自于

产品目前的技术状态

主要原材料省内配套比例(%)

省内无法配套的主要原因是

主要原材料和中间品供应来源地区

属于何种产业链条?

处于产业链条的位置?

请写出具体内容。

产品性质

产品附加值

产品生产方式

是否为国内(外)知名品牌

产品未来的发展方向

主要生产装备及工艺在同行业中的先进程度

六、企业研发或投资项目建设情况


1、项目名称:

建设状态

预建(进展状况)

进展情况说明

在建(进展状况)

完成进度及预计完成时间

项目性质

计划投入资金(万元)

资金来源

目前资金落实情况

建成后预计实现销售收入

需要政府提供的帮助是?

2、项目名称:

建设状态

预建(进展状况)

进展情况说明

在建(进展状况)

完成进度及预计完成时间

项目性质

计划投入资金(万元)

资金来源

目前资金落实情况

建成后预计实现销售收入

需要政府提供的帮助是?